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證券時報記者 劉敬元

醫(yī)保局2018年自成立以來，首要任務是提升醫(yī)保基金監(jiān)管、維護保養(yǎng)股票基金安全性。

在這個基礎上，全國各地醫(yī)保中心同樣在因時制宜搞好醫(yī)?；鸨O(jiān)管布署。在其中，蘇州的醫(yī)保支付工資待遇走在全國前列，基金監(jiān)管也頗具廣泛性，蘇州市下轄的張家港2017年在全國率先引進車險公司作為第三方參加醫(yī)保基金監(jiān)管，這一模式已經在各地營銷推廣。最近，證券時報記者專程前往蘇州市開展調研，深入了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐探索與經驗。

醫(yī)療保險待遇高

管控要跟上

自2023年起，蘇州執(zhí)行醫(yī)療保險門診共濟新政策，職工醫(yī)療保險減少醫(yī)保統(tǒng)籌使用門檻，并大幅度提高醫(yī)保統(tǒng)籌應用“封頂線”。這也使得蘇州醫(yī)保參保人自費醫(yī)療確保工資待遇，不但行走在江蘇前端，也走在全國前列。

新政策出臺后，蘇州員工醫(yī)保參保人門診報銷時起付標準維持不變，即在職員工600元、退休工人400元，門診統(tǒng)籌本年度最高限額達13000元——先前限額為在職員工4000元、退休工人4800元。

據統(tǒng)計，蘇州醫(yī)保定點醫(yī)院自費醫(yī)療組織、零售藥店分成B/C二級管理方法，先前B級指定自費醫(yī)療機構與零售藥店可以用統(tǒng)籌基金，C級則僅可以使用個人帳戶。改革調整，C級定點醫(yī)藥機構所發(fā)生的醫(yī)療費用也納入統(tǒng)籌基金支付范疇， B級定點醫(yī)藥機構門診統(tǒng)籌額度得到大幅提升。

“別的地方醫(yī)保部門也想問，大家蘇州市醫(yī)保定點機構資格比較寬松，門診統(tǒng)籌現行政策擺得比較寬，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作壓力多不多？不過大。”蘇州市市醫(yī)保局股票基金監(jiān)管處稅務稽查科副科長王瓊表明，醫(yī)療保險基金是人民群眾的“就醫(yī)錢”“血汗錢”，醫(yī)療保險待遇提高，規(guī)定醫(yī)保基金監(jiān)管工作中也要緊跟。

王瓊詳細介紹，蘇州醫(yī)保單位從多個方面下手，提升門診共濟改革后的門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管工作中：其一，搞好醫(yī)保監(jiān)管標準并制定稽核檢查。比如，蘇州醫(yī)保部門規(guī)定定點零售藥店搞好藥方管理工作，務必憑處方選購藥品，且藥房應保留相對應藥方備查簿。其二，用對視頻監(jiān)控系統(tǒng)、智能審批方式。除此之外，結合大數據剖析，進行重點監(jiān)控。從醫(yī)保統(tǒng)籌需求量、醫(yī)保統(tǒng)籌占有率、超大金額費用占比等三個維度爬取“疑問”案件線索，密切關注有關數據排名前20的C級定點醫(yī)藥機構，進行實地檢查。

多措并舉

保護醫(yī)療保險基金安全性

搞好定點零售藥店門診統(tǒng)籌監(jiān)督檢查工作，僅僅蘇州市市醫(yī)保局對醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的一個方面。

蘇州醫(yī)療保險局黨組成員、副局徐軍詳細介紹，蘇州市市醫(yī)保局2019年1月自成立以來，為貫徹絕不讓醫(yī)療保險基金變成“唐僧肉”，從多方面下手搞好醫(yī)療保險基金監(jiān)管。

“（蘇州醫(yī)保局）自成立以后，大家不斷發(fā)展，設立了一系列股票基金監(jiān)督機制?！毙燔娫敿毥榻B，蘇州醫(yī)保局上年建立了蘇州《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施辦法》，從省級方面推動構建醫(yī)療保險基金多方位管控布局。

關鍵行為是與市場管理、醫(yī)療衛(wèi)生等多部門聯動開展“雙隨機”（查驗定點醫(yī)藥機構任意、參加檢查員任意）查驗，通過開展定點醫(yī)藥機構對照檢查、機構交叉式互檢、貫徹落實日?；藱z查等方式，不斷加大嚴厲打擊欺詐騙保幅度。

4年以來，蘇州市我市醫(yī)保部門總計解決定點醫(yī)藥機構15315家次，解決參保人4582人數，總計依法查處額度（含處罰）4.47億人民幣。相互配合市公安機關進行偽造腫瘤基因檢測結論、虛假住院等一系列線索的審查和監(jiān)督檢查作業(yè)，4年以來共為公安機關移交相關案件及個人50多件。

在這個過程中，蘇州市市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心先后發(fā)布7期基金監(jiān)管“實施細則”，組織全市定點醫(yī)療機構對比整頓。與此同時，重視創(chuàng)造良好的社會輿論監(jiān)督氣氛，2019年蘇州市市醫(yī)保局首先面向全國征募第一批醫(yī)療保險基金社會監(jiān)督員，依靠人民能量開展社會輿論監(jiān)督。除此之外，蘇州市還設置了醫(yī)療保險基金信用監(jiān)管管理體系，對醫(yī)保定點單位實施企業(yè)信用評價差異化管理。

據統(tǒng)計，蘇州醫(yī)保局協(xié)議管理醫(yī)保定點醫(yī)院和藥房逾7400家，醫(yī)療保險基金經營規(guī)模數百億元，參保人員約1100萬，而全市醫(yī)保局基金監(jiān)管團隊僅有50多的人。在自身力量有限的情況下，蘇州大力加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管背后，也是有第三方幫助的奉獻。

引入第三方

幫助基金監(jiān)管

今年，蘇州市市醫(yī)保局根據購買社會服務，招投標明確人保健康作為第三方參加醫(yī)保基金監(jiān)管。徐軍說，引入第三方，有助于解決醫(yī)保中心基金監(jiān)管“人少事多”問題。

在醫(yī)療保險基金第三方監(jiān)管模式中，第三方機構通常是幫助醫(yī)保中心基金監(jiān)管工作中，進行信息產前篩查、專項整治、飛檢核實、全面覆蓋檢測等工作中。醫(yī)保部門承擔對第三方的監(jiān)管服務給予指導及監(jiān)管，并制定獎懲制度，對第三方開展評定。

蘇州市市醫(yī)保局基金監(jiān)管處李文良詳細介紹，如今醫(yī)?；鸨O(jiān)管查驗常常是“數據信息優(yōu)先”。在全面覆蓋、雙隨機等各項檢查中，人保健康作為第三方幫助醫(yī)保中心做好工作，在數據統(tǒng)計分析、數據信息篩選、搜索異常案件線索甚至病例討論等方面提供了關鍵適用。有數據作為重要支撐，基金監(jiān)管的效率和實效性大幅提升。

值得一提的是，醫(yī)?；鸨O(jiān)管引入第三方方式發(fā)源地恰好是蘇州市下轄的縣市區(qū)張家港市。

張家港過度醫(yī)療狀況以前較普遍，但醫(yī)療保險核查管控人力資源匱乏。在這一背景下，“自加壓力”的張家港在2016年四季度逐漸招標會，探尋引入第三方參加醫(yī)保基金監(jiān)管，2017年正式落地。

從那時逐漸開始，持續(xù)招標這一項目的人保健康作為第三方參加張家港市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作至今。人保健康蘇州市中心支公司總經理張濤介紹，該企業(yè)為張家港市醫(yī)保監(jiān)管服務保障工作成立了20人的團隊，選撥了臨床醫(yī)學、醫(yī)護、藥理學、會計、醫(yī)療管理等環(huán)境專業(yè)技術人員。在其中，已經有工作人員積極參加我國飛檢，變成醫(yī)療保險基金查驗方面的專家。

在6年探索與實踐后，如今張家港醫(yī)療保險第三方監(jiān)管方式已較為成熟，構成了高頻次的醫(yī)保監(jiān)管巡視。醫(yī)療保險嚴監(jiān)管巡視也有效控制了欺詐騙保、過度醫(yī)療等情形，醫(yī)療及就醫(yī)行為進一步規(guī)范。

“醫(yī)保監(jiān)管的幅度也越來越大，對醫(yī)院有常態(tài)、專項整治等。醫(yī)院門診應該都是想正規(guī)，但醫(yī)療保險政策較為復雜，我們以前一些醫(yī)療活動可能出現非主觀難題。積極與醫(yī)保中心持續(xù)交流與溝通，如今我們診療行為越來越規(guī)范，這樣大家醫(yī)療收費都比較安穩(wěn)。”曾經在2021年受到過我國飛檢的張家港澳洋醫(yī)院醫(yī)保辦負責人王棟磊說，如今不再焦慮張家港市市醫(yī)保局來檢測，有時候甚至希望她們來協(xié)助醫(yī)院門診“常規(guī)體檢”。

張家港醫(yī)保監(jiān)管工作中已多年在蘇州監(jiān)督檢查工作評估中遙遙領先。張家港醫(yī)療保險局黨組成員、市醫(yī)療保險基金管理中心主任烏軍詳細介紹，在今年的4月，張家港市得到蘇州市市醫(yī)保局審批，首先打開了DRG付錢（按疾患診斷有關分類付錢）方式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管試點。隨著，醫(yī)?；鸨O(jiān)管重難點轉變，張家港市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中又面臨著新的要求。